Votre bilan et consultation diététique en ligne

Nous vous propons une consultation de diététique complète par internet, réalisée par notre diététicienne diplômée d'état, sur la base d'un questionnaire construit avec le plus grand soin par nos professionnels de santé.

Vous aurez ainsi un vrai régime personnalisé et adapté à votre profil et vos objectifs, sur la base d'un rééquilibrage alimentaire. Pour cela il est nécessaire de vous connaitre, vous et votre alimentation. Il est donc important que vous y répondiez de manière précise et honnête.

Comment ça marche ?

1. Vous remplissez le questionnaire en ligne pour votre bilan diététique et nutritionnel

2. Vous choissiez votre forfait et votre moyen de paiment

3. Dès réception de votre paiement, votre bilan diététique complet, élaboré par notre diététicienne vous est retourné dans les 48 heures.

Tarifs :

• Le bilan diététique et nutritionnel complet, avec proposition de rééquilibrage alimentaire (menus et liste de courses) : 39 €

• En option, les consultations de suivi :

  • Un forfait de 5 consultations : 99 €

  • Un forfait de 10 consultations : 149 €
    

Questionnaire pour mon bilan diététique

Vos coordonnées

 

Nom et Prénom*

 

Téléphone

Téléphone :: Pour vous joindre facilement si nous avons besoin de vous poser des questions pour affiner votre bilan.

 

Adresse mail*

Adresse mail* :: Pour vous joindre facilement si nous avons besoin de vous poser des questions pour affiner votre bilan.

 

Date de naissance*

 

Sexe*

Homme
Femme

 

Taille* (cm)

 

Poids actuel* (kg)

 

Poids souhaité (kg)

 

Vos habitudes de vie

 

Votre profession*

 

Nombre d'enfants

 

Pratiquez-vous une activité physique ?

Oui
Non

 

Si oui, laquelle et combien de temps

 

Faites-vous la plupart de vos déplacements en voiture ?

Oui
Non

 

Fumez-vous ?

Oui
Non

 

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

 

Avez-vous des personnes en surpoids dans votre famille ?

Oui
Non

 

Vote alimentation

 

Quel repas prenez-vous chaque jour ?

 

Petit déjeuner

Oui
Non

 

Collation dans la matinée

Oui
Non

 

Déjeuner

Oui
Non

 

Collation dans l'après-midi

Oui
Non

 

Dîner

Oui
Non

 

Collation dans la soirée

Oui
Non

 

Vos repas

 

Quel repas est le plus important quantitativement ?

Petit-déjeuner
Déjeuner
Dîner
Grignotage

 

Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ?

Jamais
1 à 2 fois par semaine
3 à 4 fois

 

Consommez-vous des aliments entre les repas ?

Oui
Non

 

Pensez-vous manger trop pendant les repas ?

Oui
Non

 

Si oui, plutôt

Salé
Sucré

 

Votre alimentation

 

Vos boissons

 

Thé, tisane

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Café

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Vin

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Apéritif

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Eau

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Jus de fruits

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Sodas

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Sodas light

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Vous mangez

 

Pâtes, riz, pommes de terre

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Légumes

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Viandes

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Poissons, crustacés

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Oeuf

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Plats en sauce

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Fruits

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Charcuterie

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Fromages

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Yahourt

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Quiche, Pizza

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Biscuits, chocolat

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Pain

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Viennoiserie

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Patisserie, Tartes, entremets, Glaces

Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement

 

Vos modes de cuisson

 

Viandes

Beurre
Huile
Margarine
Crème
Friture
Matière grasse allégées

 

Légumes

Beurre
Huile
Margarine
Crème
Friture
Matière grasse allégées

 

Féculents

Beurre
Huile
Margarine
Crème
Friture
Matière grasse allégées

 

Salades

Beurre
Huile
Margarine
Crème
Friture
Matière grasse allégées

 

Vous dosez ces matières grasses

Cuillère à soupe
Selon mon envie

 

Vous et la nourriture

 

Vous avez toujours faim

Oui
Non

 

Vous finissez vos repas par du sucré

Oui
Non

 

Le repas du midi est plus léger que celui du soir

Oui
Non

 

Vous prenez l'apéritif avant de dîner

Oui
Non

 

Vous grignotez des sucreries

Oui
Non

 

Vous utilisez du sucre en poudre pour

Thé / Café
Laitages
Fruits

 

Autres aliments ?

 

Vous sautez des repas

Oui
Non

 

Vous mangez vite

Oui
Non

 

Vous prenez vos repas majoritairement

Assis
Debout
Devant la télé

 

Vous mangez souvent seul

Oui
Non

 

Vous êtes plutôt

Salé
Sucré

 

Vous salé beaucoup

Oui
Non

 

Vous aimez les repas complets : entrée, plat, dessert

Oui
Non

 

Vous préférez la viande rouge au poisson et à la viande blanche

Oui
Non

 

Vous n'arrivez pas à maigrir

Oui
Non

 

Vous êtes constipé

Oui
Non

 

Votre menu

 

Ecrivez ici tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures. Détaillez bien tout : mode de cuisson, matières grasses utilisées, quantités approximatives ...

 

Petit déjeuner

 

Collation dans la matinée

 

Déjeuner

 

Collation dans l'après-midi

 

Dîner

 

Collation dans la soirée ou la nuit

 

 

Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com